我國商業(yè)健康險行業(yè)保費收入破九千億 醫(yī)保+商保數(shù)據(jù)互通或提高賠付率

前言：根據(jù)中國銀保監(jiān)會分類口徑，商業(yè)保險分為財產(chǎn)險、意外險、健康險、壽險四大類，存在階梯式差異，重疾險為主體。2023年我國商業(yè)健康險保費收入首次突破9000億元，達到9035億元，但距離《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》中2025年“力爭超過2萬億”的規(guī)劃目標還相距甚遠；商業(yè)健康保險整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費用9萬億元的比重僅為3.3%，尚有待提高。不過，國家政府相關部門，以及上海、浙江等地開始探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險開放共享機制，緩解賠付率低困境。

1、商業(yè)健康險存在階梯式差異，重疾險為主體

根據(jù)中國銀保監(jiān)會分類口徑，商業(yè)保險分為財產(chǎn)險、意外險、健康險、壽險四大類。健康險又分為醫(yī)療險和重疾險。醫(yī)療險：報銷醫(yī)療費用，如治療費、住院費、醫(yī)藥費等；重疾險：確診即賠付，只要確診疾病符合條款，就可以一次性獲得保險金，用于治療、家庭開支、誤工損失、失能損失、康復等。

其中，重疾險屬于長期健康險，價格高，平均在5000-10000元/年，針對以腫瘤為主的重疾的終身保障，保額大多為50萬元；百萬醫(yī)療：短期醫(yī)療險，價格中等，平均在1000-2000元/年，保障范圍廣，涵蓋門診、住院、手術、特藥、重疾等，保額平均在200-600萬元；惠民保：短期醫(yī)療險，低價普惠，平均在100-200元/年，針對自費部分保障，納入帶病體，保額平均在100-200萬元。

2023年商業(yè)健康險細分種類對比

資料來源：觀研天下整理

2、商業(yè)健康險保費收入首次突破9000億元，但賠付率不高

目前，我國商業(yè)健康險覆蓋約7.5億人，2023年，基本醫(yī)?；鹗杖?.1萬億元，支出2.4萬億元；商業(yè)健康險保費總收入8653億元，賠付金額3600億元；基本醫(yī)保籌資水平是商保的3.5倍，提供的保障是商保的6.8倍。2023年我國商業(yè)健康險保費收入首次突破9000億元，達到9035億元，但距離《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》中提出以2025年為限，商業(yè)健康險市場規(guī)模“力爭超過2萬億”的規(guī)劃目標，還相距甚遠。其中，短期健康險規(guī)模約3000億元。

數(shù)據(jù)來源：觀研天下整理

數(shù)據(jù)來源：觀研天下整理

但是，商業(yè)健康保險面臨信息不對稱、機構營銷核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題，整體賠付率尚有待提高。有資料顯示，我國商業(yè)健康險大量的保費收入被用于營銷費用、核驗費用，導致2023年商業(yè)健康保險整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費用9萬億元的比重僅為3.3%。

數(shù)據(jù)來源：觀研天下整理

過低賠付率，不斷加劇信用的危機，使得商業(yè)健康保險行業(yè)進入惡性循環(huán)。同時，由于長期的信息不對稱，商保企業(yè)無法掌握參保人生病就醫(yī)的真實狀況，為避免被騙保，需要付出大量成本進行核驗。因此，商保企業(yè)大部分采取保守的定價策略和嚴格的入保標準，這導致商業(yè)健康險覆蓋范圍較為狹窄，免責條款繁多。再加上，創(chuàng)新藥耗和器械相繼納入，“帶病體”保險等產(chǎn)品創(chuàng)新因無法進行精準的產(chǎn)品定價和風險評估，困難重重。

3、國家及地方政府出臺相關政策，商業(yè)健康險與醫(yī)保數(shù)據(jù)互通加速

根據(jù)觀研報告網(wǎng)發(fā)布的《中國商業(yè)健康險行業(yè)現(xiàn)狀深度研究與發(fā)展趨勢分析報告（2024-2031年）》顯示，基于此，目前，上海、浙江等地開始探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險開放共享機制。比如，2024年以來，上海通過建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室，當前完成9款商業(yè)健康險產(chǎn)品測算，包括既接受既往癥兒童投保又包含門診責任的普惠型短期健康險產(chǎn)品“滬兒?！?，填補市面上帶病體保險的空白。與此同時，國家層面的部署也在加快，比如2024年11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，會議交流全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題障礙，并對醫(yī)保賦能的場景、業(yè)務需求、路徑方式、保障條件等具體細節(jié)展開討論。

我國商業(yè)健康險行業(yè)相關政策

資料來源：觀研天下整理

2024年11月27日，國家醫(yī)保局刊文進一步明確，正在謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結算以及其他有關支持政策。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，通過醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)，商保公司可以據(jù)此預測分析疾病發(fā)生率、醫(yī)療服務的使用情況和相關費用等。這些數(shù)據(jù)的開放共享是商保公司進行精準的產(chǎn)品定價和風險評估的關鍵，也是商保公司決定是否將一款創(chuàng)新產(chǎn)品納入保障責任的重要衡量依據(jù)。

隨著這些支持政策落地顯效，國家醫(yī)保局稱，預計在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫(yī)藥技術和產(chǎn)品投入應用。（WYD）